为进一步完善我市城乡居民基本医疗保险制度，规范基本医疗保险服务管理，保障参保人员基本医疗权益，提升基本医疗保障能力和服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规和《四川省医疗保障局 四川省财政厅转发<国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知>的通知》（川医保发【2019】22号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

一、资金筹集和待遇有效期

（一） 资金筹集

年度个人缴费标准为每人每年250元。

（二）参保范围

1、本市原城镇居民医保和新农合人员连续参保缴费的，连续享受居民医保待遇。

2、首次参加居民医保或中断参保后重新参保的，自缴费之日起30日后享受居民医保待遇。

3、大、中专学校中达州市外户籍的新入学学生，在入学当年30日内缴纳当年医保费的，从入学之日起享受居民医保待遇；只预缴下一年度医保费的，从次年1月1日起享受居民医保待遇。

4、因与单位解除劳动关系的、享受失业保险待遇期满的、复员退伍的、刑满释放的、本市户籍人员在外地上学因故休学、退学或毕业等原因，而未能在规定期间办理参保缴费的，并在上述情形发生后90日内参加居民医保，缴费当日享受居民医保待遇；超过90日的，从缴费之日起30日后享受居民医保待遇。

5、新生儿自出生之日起90日内参加当年居民医保的，从其出生之日起享受居民医保待遇，出生90日后参保的，从缴费之日起30日后享受居民医保待遇。

二、门诊补偿

（一）普通门诊补偿

参保居民普通门诊医疗、一般诊疗(含挂号、诊查、注射输液、药事服务等)、零售药店购药,每人每年限额120元。门诊费用统筹金按比例支付,在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用,实行单次结算,统筹金支付50%、个人支付50%。

（二）特殊疾病门诊补偿

1、补偿病种及补偿标准：

一类疾病：诊断明确，主要依赖药物在门诊长期治疗的，不计起付标准，按可报销金额的60%的进行支付，一个年度最高支付限额为:（1）、甲状腺功能亢进或减退800元；

（2）、高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）、Ⅱ型糖尿病1000元；

（3）、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、精神病（重性精神病除外）、帕金森氏病、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、肺心病、高心病、冠心病、风心病、扩心病、类风湿性关节炎、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、结核病、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、小儿脑性瘫痪、支气管哮喘、原发性血小板减少性紫癜、肾病综合症、地中海性贫血、再生性贫血限额为1300元。

二类疾病：病情稳定后，可在门诊治疗的重症疾病符合医保支付范围的部分，一年度内只计算一次起付标准，按就医医疗机构的住院报销比例进行支付。

（1）、恶性肿瘤、慢性白血病、红斑狼疮、器官移植术后抗排斥治疗、血友病、重度精神病、丙肝、脊髓空洞症、脊髓蛛网膜粘连、结核性脑膜炎、交通性脑积水、肝豆状核变性、普拉德-威利综合症、原发性生长激素缺乏症。

(2)、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗费用限额530元/次，每周不超过3次。

2、患有上述两种或两种以上一类疾病的，按支付限额最高的一种疾病进行支付；同时患有一类、二类疾病的的人员，自愿选择其中一类申报。

3、补偿范围：参保居民在定点医疗机构治疗慢性疾病、重症疾病发生的符合城乡居民医保支付范围的门诊医疗费用。

4、补偿程序：参保居民在达州市行政辖区内的定点医药机构发生的门诊医疗费或药费，可凭社会保障卡刷卡支付，社会保障卡门诊统筹账户不足的，由定点医药机构与个人结算。

三、住院补偿

（一）补偿范围

居民医保费用支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等相关规定执行。参保居民住院医疗费用中，下列项目费用按以下规定计入基金支付范围：

1、床位费：三级医疗机构每床每日15元，二级医疗机构每床每日12元，一级以下医疗机构每床每日10元，层流洁净病房、重症监护病房、特殊防护病房按物价部门规定收费标准执行。

2、血液及成份血首先自费65%。

3、乙类药品首先自付15%。

4、单次（件）发生的特殊材料、特殊检查、特殊治疗费用不足500元的首先自付10%、500元至2000元的首先自付20%，超过2000元的首先自付30%；一个住院周期内，计入基金支付范围的费用不得超过10000元。

5、中药饮片纳入报销范围费用日均不得超过120元。

6、理疗项目和中医民族诊疗项目纳入报销范围费用日均不得超过80元,连续使用不超过15天。

7、在达州市行政区域外发生的医疗费用，按达州市的医疗服务价格标准结算支付。

8、每个参保居民在一个保险年度内，除大病保险赔付外，各项报销费用的总和不得超过18万元。

(二)支付比例

    参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次住院结算，发生的总医疗费用减去自费费用及首先自付费用，扣除起付标准后按比例支付。

保险年度内住院两次及以上的，起付标准每次降低50元，但降低后的最低起付标准不得低于50元。一个保险年度内，在同一家定点医疗机构多次住院治疗恶性肿瘤、白血病、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排斥、结核病、重性精神病的，只计算一次起付标准。

异地就医：参保居民到达州市行政区域外就医的,登记备案及待遇标准按照有关规定执行。市外就医按规定下调的支付比例医疗费用,不列入大病保险报销范围。

（三）补偿程序

    在县内定点医疗机构住院发生的医疗费用，除意外伤害外均实行“出院既报， 既报既兑”在县外定点医院就医住院的回户籍所在地相应定点机构报销。

 (四)其他补偿

 1、住院分娩补偿：

参保居民发生政策内生育费，并持有合法生育证明的，由居民医保基金按以下标准支付医疗费用。

顺产一次性定额支付医疗费用600元。

剖宫产一次性定额支付医疗费用1300元。

2、白内障手术实行单眼定额补助2300元。

3、意外伤害和交通事故住院补偿：

参保居民在日常生活和劳动中发生意外伤害，如参保居民能证明无其他责任方，通过外伤调查并获得审批后，则纳入补偿范围。

4、建档立卡贫困人口住院医疗费用支付执行国家、省、市相关规定。

四、不予补偿的情形

下列情况发生的医疗费用不属于居民医保基金支付范围：

（1）在境外就医的。

（2）除急救抢救外，未在定点医疗机构就医的。

（3）基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的。

（4）应当从工伤保险基金中支付的。

（5）因交通、医疗事故等应当由第三人负担的。

（6）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的。

（7）因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的。

（8）因美容、矫形等进行治疗的。

（9）国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。

五、补偿时限

参保居民当年发生的医疗费用，申请支付截止时间为次年6月30日。逾期不申报的，视为自动放弃。

六、其他事宜

 本办法自2020年1月1日起施行,有效期5年。《达州市人民政府办公室关于印发达州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(达市府办[2017]72号)同时废止。